Veranderingen voor de toekomst in de financiële inrichting van de geboortezorg hebben onder andere geleid tot samenwerking en veelal centralisatie. Voor het vakgebied echografie zijn ook veranderde samenwerkingsverbanden ontstaan. Daarnaast hebben de wensen over wat in beeld gebracht moet kunnen worden en technologische ontwikkelingen ertoe geleid dat er veel verandert in apparatuur en mogelijkheden.

Nataal #30, door Jessica de Jong

‘Bij de centralisatie van de geboortezorg heb je te maken met de discrepantie tussen de klantnabijheid en specifieke diensten die professionals leveren aan zwangeren’, stelt Marleen Bosch, directeur Verloskundig Centrum De Poort in Leiden. ‘Het uitvoeren van de echografie in de verloskundige zorg is een gewild onderdeel als begeleiding van de zwangeren. Ik zie een ontwikkeling dat veel verloskundigenpraktijken de echo op praktijkniveau willen aanbieden. Vanuit een service aan de cliënt snap ik dit’, vervolgt Bosch. ‘Maar schaalverkleining is niet altijd beter in het licht van kwaliteit.’ ‘Voor het uitvoeren van de twintig weken echo en de combinatietest zijn bovendien andere vaardigheden, duurdere en geavanceerde apparatuur nodig.’ José van der Grift, applicatiespecialist bij Biomedic: ‘Natuurlijk ziet een aanbieder als Samsung dat ook verloskundigenpraktijken een degelijk echoapparaat aanschaffen. Wij proberen deze ontwikkeling zo goed als mogelijk te ondersteunen met advisering ten aanzien van het apparaat. Het is belangrijk uit te leggen wat een apparaat wel en vooral niet kan. Daarnaast spelen wij in op de veranderende eisen aan kwaliteit. Biomedic besteedt daarom veel tijd aan begeleiding en ontwikkelen wij e-learning.’ ‘Wanneer een echoscopist bij een verloskundigenpraktijk op te kleine schaal echo’s uitvoert, kan deze niet aan de kwaliteitseis voldoen.’ Bosch legt uit: ‘Eén van de kwaliteitsindicatoren in de prenatale screening is dat jaarlijks aan een kwantiteitseis moet worden voldaan. Jaarlijks moeten wij, via het systeem Peridos, gegevens aanleveren aan de vergunninghouder. In onze regio is dit het Leids Universitair Medisch Centrum. Zij monitoren de kwaliteit van de echoscopisten. Onder andere via indicatoren die het aantal gemaakte echo’s weergeven, hoe vaak mensen terug moeten komen, of hoe vaak afwijkingen gemist zijn.’

Gecentraliseerde zorg
‘In de regio Leiden hebben bijna alle professionals in de geboortezorg zich georganiseerd’, zegt Bosch. ‘Van Katwijk tot Alphen aan den Rijn, Leiden en Lisse hebben twaalf verloskundigenpraktijken en ook het ziekenhuis zich verenigd in coöperatie LEO met als enige aandeelhouder Verloskundigencentrum De Poort. De winst vloeit terug om een professioneel bestuur te bekostigen en eigen nevenactiviteiten op te zetten. Het vormt zorginhoudelijk én als ketenpartner een sterk geheel.’ Bosch ziet verschillende voordelen van het bundelen van zorg. ‘De Poort levert op grote schaal de prenatale screening, de twintig weken echo en combinatietest in de regio Leiden. Dat zijn tienduizend echo’s per jaar en ongeveer 3500 zwangeren. De drie echokamers zijn fulltime bezet én de professionals kunnen bij elkaar meekijken.’ De ontwikkeling naar volledig integrale zorg zorgt volgens Bosch ook dat De Poort in deze regio de beste locatie is voor onderzoeken. ‘Het verloskundigencentrum is gevestigd buiten het ziekenhuis maar wel tegenover het ziekenhuis. Zo kan het idee van buurtzorg voor cliënten van eerstelijns verloskundigen behouden blijven én kunnen ook cliënten uit het ziekenhuis voorzien worden van prenatale screening. ‘Het ziekenhuis en verloskundigenpraktijken werken vanuit eenzelfde cliëntdossier. In het najaar is de verwachting dat ook de prenatale screening met dat dossier gaat werken. De lijnen met het LUMC zijn dan ook heel kort, mocht er een afwijking worden geconstateerd.’

Geavanceerde apparatuur
In 2006 heeft de Minister bepaald dat iedere zwangere in aanmerking komt voor prenatale screening, de twintig weken echo’, noemt Bosch. ‘De ontwikkeling heeft sindsdien niet stil gestaan, afwijkingen konden beter gevonden worden, zoals hartafwijkingen en neurale buisdefecten. ’Bosch: ‘De afgelopen tien jaar hebben zich wel verschuivingen in die ontwikkeling voorgedaan. Bij onderzoeken naar afwijkingen is de wens ook bijvoorbeeld om steeds gedetailleerder te kunnen kijken: “Zitten er wel tien vingertjes aan?”. De noodzaak van steeds betere apparatuur is een gevolg van die verschuiving.’ ‘De kwaliteit van apparatuur is niet opeens in heel grote stappen veranderd’, ligt José van der Grift, van Biomedic toe. ‘Deze is in de loop der tijd stapsgewijs verbeterd. Enerzijds door de power die de computer van een apparaat kan leveren, maar anderzijds ook door verbeterde hardware, de kracht van de geluidsgolven en de hoogte van de frequentie. Tegenwoordig kan met transducers tot 10 megahertz heel gedetailleerd beelden zichtbaar worden gemaakt.’ ‘Wij horen dat een echoscopist zegt: “Zo, dat is goed te zien”, wanneer de zwangere geëchood wordt’, zegt Van der Grift. ‘Obstetrie- en gynaecologieprofessionals willen zoveel mogelijk en vaak zo gedetailleerd mogelijke beelden zien. Dat is op dit moment een veel gehoorde wens wat echoapparatuur moet kunnen.’ Techniek ‘In de loop van de tijd is de inrichting van het bedieningspaneel vernieuwd’, zegt Van der Grift. ‘Deze is praktischer en logischer ingedeeld dan voorheen. Tijdens het maken van de echo wil men niet op het apparaat hoeven zoeken naar de cursor, en ook wil men direct een beeld kunnen verzenden naar de pc. Het is nu zelfs mogelijk de beelden via een App (Hello Mom, direct naar de telefoon of tablet van de cliënt te sturen.’ ‘De nieuwste techniek op het gebied van echografie is 5D. Dit is een nieuwe techniek waarbij de echoscopist één volume opname maakt. Door het markeren van een aantal anatomische structuren berekent het apparaat meerdere doorsnedes wat eerder handmatig gemaakt moest worden. Door een volume opname te maken van een anatomische structuur, zoals een hoofd of een bovenbeen van de foetus of baby, kan het echoapparaat zelf de verschillende doorsnedes of lengtes berekenen’, zegt Van der Grift. ‘Dit kan ook gebruikt worden bij het hart van het kind. In verschillende doorsnedes wordt deze weergegeven, evenals de bloedstroom. Afwijkingen kunnen zo nauwkeurig worden opgespoord.’

Helikopter besturen
‘Het werken met een echoapparaat lijkt net op het besturen van een helikopter’, maakt Bosch de vergelijking. ‘Iedere echoscopist krijgt een beeld op een scherm, maar je hebt beelden en écht goede beelden. Het verschil zit hem in de finesse van het bijsturen van de apparatuur.’ ‘Een apparaat wordt aan een gebruiker geleverd met fabrieksinstellingen’, legt Van der Grift uit. ‘Niet iedereen hoeft alle soorten onderzoeken te doen. Die mogelijkheden zitten er wel in. Ik stel het apparaat in aan de wensen van de gebruiker. Aan mij de taak om het beeld in basis goed af te stemmen, aan de gebruikers uitleg te geven over de functies per knop en de werking en mogelijkheden van de computer. Ik stel het apparaat zo in dat alles eruit gehaald kan worden wat bij die functie en frequentie in gebruik past.’ Bosch: ‘Wij hebben ons georiënteerd op meerdere leveranciers van echoapparatuur, soms werden door onze echoscopisten apparatuur van diverse leveranciers tegelijkertijd uitgeprobeerd. Wij hebben gekozen voor de service, met name op het gebied van de applicatiebijstelling. Dat blijkt van groot belang.’ ‘Om de beste beeldkwaliteit te krijgen investeren wij ook veel in scholing en bijsturing. We hebben een senior echoscopist in dienst; intern regelt zij regelmatig casuïstiekbesprekingen, is ze aanspreekpunt en daarnaast organiseren wij kwaliteitsbevorderende activiteiten.’

Gebruikers en ontwikkelaars
Bosch ziet ook een andere ontwikkeling in de verloskundige zorg: ‘We zien dat veel andere zaken op het gebied van verloskundigezorg doorontwikkelen zoals het aanbieden van anticonceptie, preconceptie, uitvoeren van uitstrijkjes en een scholingsbureau.’ ‘Omdat wij, met De Poort, in de regio het enige centrum zijn dat op grote schaal echo’s maakt, is onze wens om de scholingsfaciliteiten en mogelijkheden uit te bouwen. Bijvoorbeeld letterlijk door samen met onze leverancier één echokamer in te richten met apparatuur. Daar zouden wij scholingen aan willen bieden aan onze echoscopisten en artsen in de regio, maar ook willen we een landelijk aanbieder van scholing en locatie om kennis te delen kunnen zijn. Dit is een heel mooie methode om de gebruikers te koppelen aan de ontwikkelaar.’